Los dos tipos principales de
cáncer de pulmón son el cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) (de
células no pequeñas) y el cáncer de pulmón microcítico (SCLC) (de células pequeñas). Los tipos se basan en el
aspecto de las células al microscopio. El cáncer de pulmón no microcítico es
mucho más frecuente que el cáncer de pulmón microcítico.
Cáncer de pulmón no microcítico
(NSCLC)
Los tipos más comunes de NSCLC
son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células grandes y el
adenocarcinoma, pero hay varios tipos adicionales que se presentan con menos
frecuencia.
Los pacientes con NSCLC resecable (se puede
extraer por medio de cirugía) se
pueden curar con cirugía o cirugía seguidas de quimioterapia. En el NSCLC, la
cirugía es la principal opción terapéutica potencialmente curativa para esta
enfermedad. La quimioterapia adyuvante puede proporcionar un beneficio
adicional para los pacientes con NSCLC resecado.
La radioterapia combinada con quimioterapia puede producir
curación en un pequeño número de pacientes y puede proveer alivio en la mayoría
de ellos.
El control local se puede lograr
con radioterapia en una gran cantidad de pacientes con enfermedad no resecable,
pero solo un pequeño grupo de pacientes logra curarse.
La identificación de mutaciones en el cáncer de pulmón
llevó a la creación de una terapia molecular dirigida para mejorar la
supervivencia en grupos de pacientes con enfermedad metastásica.
Las mutaciones de EGFR (receptor
del factor de crecimiento epidérmico humano) predicen de forma considerable la tasa de respuesta mejorada
y la supervivencia sin progresión, de los inhibidores de EFGR.
Las fusiones de los genes ALK (quinasa del linfoma anaplásico) con EML4 (proteina 4 similar a
la asociada a microtúbulos de equinodermos) y otros forman productos de traslocaciones que se presentan
entre 3 a 7% en NSCLC no seleccionados, y responden a inhibición farmacológica
de ALK por crizotinib y similares.
En el año 2015, las
inmunoterapias produjeron efectos en el NSCLC, con la aprobación de los
inhibidores de PD-1 nivolumab y pembrolizumab. Esa tendencia continuó
con dos actualizaciones importantes, pembrolizumab fue aprobado para el
tratamiento de primera línea de NSCLC metastásico en pacientes cuyos tumores
expresan altos niveles de PD-L1 (proporción de tumor ≥50%). Adicionalmente, el
inhibidor de PD-L1 atezolizumab, se unió al nivolumab y pembrolizumab
como una opción en segunda línea.
En
2015 también se aprobó necitumumab
para tratar a pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) escamoso avanzado (metastásico) que no hayan
recibido previamente medicación específica para el tratamiento de su cáncer de
pulmón avanzado; osimertinib
para tratar ciertos pacientes con cáncer de pulmón no microcítico; alectinib para tratar el cáncer de
pulmón positivo a ALK.
Se
utilizaron otras inmunoterapias , como importantes combinaciones tales como
nivolumab con ipilimumab y anti-PD-1 / anti-PD-L1 con terapia
convencional.
A principios de 2016, la
aprobación de crizotinib se amplió para incluir pacientes con NSCLC con
ROS1-reordenado, basándose en el beneficio demostrado en esta población.
Crizotinib fue aprobado previamente para tratar NSCLC con mutación positiva de
linfoma quinasa anaplásico (ALK). Se aprobó un nuevo diagnóstico complementario
basado en sangre para el Inhibidor de la Tirosina quinasa (TKI) de EGFR, osimertinib,
diseñado para detectar la presencia de mutaciones T790M en pacientes que
progresan con TKI de EGFR, de primera línea después de la aprobación en 2015 de
osimertinib para pacientes con mutaciones T790M.
Hasta ahora,
el crizotinib era el único inhibidor de ALK aprobado como terapia de primera
línea para pacientes con NSCLC positivo para ALK. Aunque el crizotinib puede
ser altamente efectivo, los pacientes generalmente dejan de responder al
fármaco después de aproximadamente un año de tratamiento.
En
2017, la FDA aprobó ceritinib para pacientes con NSCLC metastásico previamente
no tratado que tiene una mutación en el gen ALK. En 2014, la FDA otorgó una
aprobación acelerada a ceritinib como terapia de segunda línea para
pacientes con NSCLC metastásico positivo a ALK cuya enfermedad empeoraba a
pesar del tratamiento previo con crizotinib.
Otros
dos inhibidores de ALK de "próxima generación", alectinib
(Alecensa) y brigatinib (Alunbrig), recibieron más tarde la aprobación
de la FDA como tratamientos de segunda línea. Además de ser eficaces en la
mayoría de los pacientes que son resistentes al crizotinib, estos inhibidores
de próxima generación también son mejores que el crizotinib al cruzar la
barrera hematoencefálica, lo que significa que pueden ser más eficaces contra
tumores pulmonares que se han diseminado al cerebro. Los investigadores del
cáncer de pulmón esperan que alectinib y brigatinib también sean aprobados por
la FDA como tratamientos de primera línea para pacientes con NSCLC positivo
para ALK.
Quimioterapia de combinación con
bevacizumab, cetuximab, necitumumab o ramucirumab; (paclitaxel
y carboplatino más bevacizumab; cisplatino-gemcitabina más bevacizumab;
cetuximab con taxano (paclitaxel or docetaxel con carboplatino); cisplatino-vinorelbina
más cetuximab; gemcitabina y cisplatino más necitumumab; docetaxel
más ramucirumab)
Inhibidores de la tirosina quinasa receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (EGFR) (erlotinib, gefitinib,
afatinib);
Inhibidores de la quinasa
del linfoma anaplásico (ALK), en pacientes con translocaciones ALK (crizotinib, ceritinib, alectinib, brigatinib,)
Inhibición de
puntos de control inmune (nivolumab, pembrolizumab,
atezolizumab)
Afatinib, Alectinib, Atezolizumab, Bevacizumab, Brigatinib, Ceritinib, Crizotinib, Dabrafenib / Trametinib, Erlotinib, Gefitinib, Necitumumab, Nivolumab, Nivolumab / Ipilimumab,
Osimertinib, Pembrolizumab, Ramucirumab
Y las pruebas complementarias o agentes de diagnóstico:
Cobas EGFR Mutation Test v2, Oncomine
Dx Target Test
Solo
incluyo los medicamentos (inmunoterapia) con indicaciones aprobadas para pacientes
con NSCLC,
y en estos medicamentos solo
incluyo estas indicaciones.
Afatinib (Giotrif,
Boehringer Ingelheim), (EMA 25/9/2013; FDA
12/07/2013 con varias modificaciones la última de 4/10/2016). (España comercializado de Diagnóstico hospitalario). Código ATC: L01XE13. Blog 14/07/2015.
Es un inhibidor potente, selectivo e irreversible
de receptores de la familia EGFR. Afatinib se une covalentemente a los dominios
quinasa de HER-1,
HER-2, y HER-4 y bloquea de forma irreversible las
vías de señalización de los miembros de la familia EGFR.
-EMA, en pacientes
adultos con cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras de tirosina
quinasa asociada al EGFR.
-FDA tratamiento de primera línea de pacientes con NSCLC
metastásica, cuyos tumores tienen deleciones del exón 19 del EGFR o mutaciones
de sustitución del exón 21 (L858R) detectadas mediante una prueba aprobada por
la FDA.
-FDA, Tratamiento
de pacientes con NSCLC metastásico y escamoso progresando después de
quimioterapia basada en platino.
Nota: páginas Web utilizadas, entre otras:
-Agencia
Europea del Medicamento http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp
-Agencia
Española del Medicamento https://www.aemps.gob.es/
-Informe publicado el
10/09/15 (http://phrma.org/sites/default/files/pdf/oncology- informe-2015.pdf)
por la PhRMA que pone de relieve el Informe anual de Progreso sobre el Cáncer
de la Asociación Americana para la Investigación del cáncer (AACR).
-Immunotherapy
2.0: The 2017 Clinical Cancer Advance of the Year http://www.cancer.net/blog/2017-02/immunotherapy-20-2017-clinical-cancer-advance-year
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