El
cáncer de colon en España es el tumor maligno más diagnosticado para la población general en el año 2012 y es la
segunda causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres en conjunto.
En
los EEUU (2009-2013), el cáncer colorrectal es el cuarto cáncer más comúnmente
diagnosticado y es la segunda causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres
en conjunto. En todo el mundo, el cáncer colorrectal (2012) es el tercer cáncer
más común en los hombres (después del de pulmón y de mama) y el segundo en
mujeres, y la cuarta causa principal de muerte por cáncer (después del de
pulmón, hígado y estómago), y en los países desarrollados está en segundo lugar,
detrás del cáncer de pulmón, como causa de muerte por cáncer, según la Agencia
Internacional de la Organización Mundial de la Salud para la Investigación
sobre el cáncer (https://www.iarc.fr/).
En general las tasas de
mortalidad y de incidencia entre hombres y mujeres han ido disminuyendo en los
últimos 20 años, un número de factores pueden ser responsables de la
disminución en la incidencia de cáncer colorrectal. Para un cáncer
gastrointestinal, un candidato obvio sería un cambio en la dieta. La reducción
del consumo de carnes ahumadas y curadas, presumiblemente, ha dado como
resultado una menor exposición a las nitrosaminas cancerígenas. Los cambios en
el microbioma intestinal son otro candidato obvio. El uso generalizado de los
antibióticos probablemente ha llevado a cambios en la flora intestinal, como lo
demuestra la disminución de la prevalencia de Helicobacter pylori. Por último,
el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (como el ácido acetilsalicílico),
la terapia de reemplazo hormonal, y las estatinas pueden haber jugado un papel,
dada su asociación con la reducción de la neoplasia colorrectal.
Todo lo cual no quiere
decir que el cribado no haya tenido ningún efecto sobre la mortalidad por
cáncer colorrectal. La disminución más pronunciada en la incidencia de la
enfermedad, tanto local y regional en los últimos años puede reflejar los
efectos preventivos del aumento de las tasas de polipectomía.
El cribado es clave para
la prevención del cáncer colorrectal y se recomienda para los hombres y las
mujeres a partir de los 50 años. La detección
es la estrategia más eficaz contra el cáncer colorrectal, con la disminución de
la ocurrencia y las tasas de mortalidad asociadas con el cáncer colorrectal se
observan en los países donde se ha introducido el cribado.
Se han utilizado
diferentes estrategias basadas en la población para promover estos programas de
cribado, incluyendo estrategias, basada en el sistema, basada en el proveedor,
basada en el paciente, y basada en los medios de comunicación. Los elementos
clave de un enfoque exitoso basado en la población incluyen la adhesión a los 6
criterios de la IARC (1. Una política explícita de cribado con categorías de
edad específicas, métodos de cribado, e intervalos; 2. Una población definida;
3. Un equipo de gestión responsable de la ejecución; 4. Un equipo de salud
responsable de las decisiones y la asistencia; 5. Una estructura de garantía de
calidad, y 6. Un método para identificar la incidencia de cáncer en la población)
y 4 elementos adicionales (una fuente de financiación externa identificada, una
política estructurada para resultados de prueba de sangre oculta fecal positiva
y casos de cáncer confirmados, actividades de divulgación para el reclutamiento
y educación del paciente, y un proceso de recribado establecido).
Las pruebas basadas en
heces se utilizan ampliamente en Europa Occidental y Asia, y cada vez más en
los EEUU, con la prueba de sangre -la prueba
inmunoquímica fecal (FIT)- como el enfoque estándar. Aunque FIT
tiene el potencial de reducir la muerte por cáncer colorrectal en un 30 por
ciento, se necesitan mejoras con urgencia, ya que aproximadamente un tercio de
los cánceres, y más de dos tercios de las lesiones pre-cancerosas, se pierden
con esta prueba. La sensibilidad y la precisión de las pruebas se pueden
mejorar en gran medida por el uso de las llamadas pruebas
moleculares de heces, que detectan moléculas específicas del cáncer
llamados biomarcadores, como ADN o proteínas de las células cancerosas que se
desprenden de la pared del colon. La FDA de EEUU aprobó recientemente (13/04/16) la primera
prueba de detección colorrectal basado en heces que
detecta sangre y cambios en el ADN asociados con el cáncer (Epi
proColon test) y fue mejor en
los ensayos clínicos que FIT para la detección del cáncer colorrectal.
El objetivo del Dream
Team de Stand up To cáncer(SU2C) - Dutch Cancer Society(DCS) (http://www.standup2cancer.org/), es mover la
prueba molecular altamente sensible para el cáncer colorrectal al siguiente
nivel para que pueda estar disponible para los pacientes en la vida cotidiana.
El primer objetivo del Dream Team es mejorar las pruebas moleculares basadas en
heces mediante el uso de la mejor combinación de ADN asociada a cáncer y/o
biomarcadores de proteínas, así que estas pruebas puedan ir desde el nivel
individual al cribado poblacional. Esta nueva prueba se comparará directamente
con la actual prueba en 10.000 personas que participan en el Programa nacional
holandés de cribado poblacional para cáncer colorrectal (https://www.kwf.nl/english/).
Su
segundo objetivo será el desarrollo de una prueba molecular de sangre para ADN
asociado a cáncer con el fin de mejorar la identificación de los pacientes con
cáncer colorrectal en fase inicial que tienen un mal pronóstico, pero no lo
saben. Los pacientes en la etapa temprana por lo general no reciben
quimioterapia después de la cirugía ya que el 80 por ciento sobreviven a la
enfermedad. El Dream Team SU2C-DCS espera que su prueba molecular de sangre
identifique el otro 20 por ciento de los pacientes con cáncer colorrectal en
etapa temprana, cuya supervivencia puede ser mejorada por quimioterapia después
de la cirugía.
Los
investigadores del Ludwig (6/07/2016) (http://www.ludwigcancerresearch.org), han diseñado una prueba de
detección en sangre para determinar el riesgo de recurrencia del cáncer de
colon de un paciente y monitorizar los efectos de la quimioterapia
después de la cirugía. Estos han demostrado que los fragmentos de ADN tumoral
circulante (ctDNA) en sangre se pueden utilizar para medir el riesgo de recurrencia del
cáncer colorrectal y la eficacia de la quimioterapia después de la cirugía. El
hallazgo, es un paso importante hacia el desarrollo de una prueba no invasiva y
más eficaz para la detección, seguimiento y tratamiento de cáncer.
La decisión de si un paciente con cáncer de colon
en estadio II debería ser tratado con quimioterapia adyuvante, después de la
intervención, sigue siendo una de las áreas más difíciles en oncología
colorrectal. Las evaluaciones se realizan actualmente mediante la combinación
de una serie de características clínicas y patológicas. En la actualidad, hasta
el 40 por ciento de los pacientes en estadio II se someten a los rigores y
riesgos de la quimioterapia adyuvante a pesar de que sólo una pequeña fracción
de ellos está destinada a experimentar una recaída del cáncer.
Una prueba ctDNA positiva
es un indicador de que las células cancerosas del tumor original se esconden en
algún lugar del cuerpo, y se puede utilizar no sólo para determinar el riesgo
de recurrencia, sino también como un marcador en tiempo real de los beneficios
de la quimioterapia.
En
el estudio actual, los ensayos de ctDNA se ajustaron a las mutaciones del
cáncer de cada paciente, pero los científicos también están desarrollando una
prueba de cribado de ctDNA que cubre las mutaciones del cáncer colorrectal que
se producen frecuentemente. Si se desarrolla una prueba genérica de este tipo,
podría capturar más del 90 por ciento de los cánceres colorrectales, y
eliminaría la necesidad de recuperar y analizar muestras tumorales
individuales, lo que ahorraría tiempo, esfuerzo y dinero.
Una prueba basada en
microarrays de expresión génica, ColDx (Almac Diagnostics), fue capaz de
identificar con éxito a pacientes con cáncer de colon en estadio II que están
en alto riesgo de recurrencia, de acuerdo con los resultados de un estudio de
validación publicado en la revista Journal of Clinical Oncology. Actualmente
está siendo comercializado por Helomics Corporation bajo el nombre de GeneFx
Colon en los Estados Unidos. (http://www.cancernetwork.com/colorectal-cancer/coldx-assay-may-help-refine-prognosis-stage-ii-colon-cancer).
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